RSS

Case mix payment

05 Mei

Oleh: John Langenbrunner (Jack).

clip_image002

Di tingkat global disebut DRG (diagnosis related group), tapi di Indonesia disebut INA-CBGs

Payment for a case in DRG = Base rate x cost weight for DRG

Base rate= Average standardize amount for every tariff = biaya yang akan digunakan untuk rumah sakit / jumlah utilisasi.

Biaya yang digunakan untuk rumah sakit, sifatnya lebih politis dengna melihat pengalaman tahun sebelumnya sebagai konsiderasi ekonomi

Cost weight for DRG, sebagai kalkulasi teknis. Sebagai contoh: 0.5 (berarti setengah dari base rate hasilnya), dan seterusnya.

Beberapa Negara yang sudah menggunakan DRG adalah Negara OECD, ditambah beberapa Negara diantaranya:

1. Croatia

2. Estonia

3. Ghana

4. Hungary

5. Indonesia

6. Kyrgyzstan

7. Macedonia

8. Mexico

9. Mongolia

10. Poland

11. Romania

12. Thailand

13. Tunisia

14. Turkey

Kelebihan dari DRG adalah :

1. Berdasarkan jumlah kasus:

2. Membuat melakukan kegiatan secara efisien: karena dengan DRG, ruamh sakit tidak akan menahan pasien lama, dan membuat orang menjadi bekerjasama secara tim.

Di Amerika ketika diaplikasikan di tahun 1980an, bisa menekan biaya kesehatan dari 17% menjadi 3%. Sedangkan di Eropa, yang sebelumnya menggunakan gaji (tidak termotivasi), menjadi 1990an/2000an.

3. Transparan: jelas pembayarannya, dan bisa dibandingkan, best efisiensi, best outcome, dll

Kekurangan dari DRG adalah:

1. Sistem yang sangat kompleks. Di Amerika ada 25 orang yang menganalisis setiap hari klaim yang masuk. Sehingga kalau ada rumah sakit yang complain, bisa langsung dibeirkan feedback, apakah benar mereka dibayar secara layak. Di beberapa Negara, mereka menjual database (sampling) untuk mahasiswa sebagai contoh, lalu di analisis. Contoh research: urban rural?, teaching hospital apakah benar lebih mahal?, siapa rumah sakit yang mendapatkan plus and minus?

2. Layanan per kasus, hal ini memungkinkan layanan tidak diberikan secara utuh. Mungkin seharusnya butuh layanan A, tapi tidak dibeirkan karena rumah sakit dituntut sangat rendah biaya.

3. Terjadi :

a. Dumping (avoidance): karena bayarannya dianggap rendah, ketika ada pasien datang ditolak

b. Creaming (selection): melihat kasus yang mudah saja yang diterima, yang kompleks mahal ditolak.

c. Skimping (undertreatment): tidak memberikan layanan secara optimal.

d. Up/ wrong-coding – gaming: moral hazard koding untuk mendapatkan klaim yang lebih besar.

Dampak dari menggunakan DRG pada Negara OECD:

1. Menurunkan biaya per pasien

a. Menurunkan lama rawat inap

b. Menurunkan intensitas layanan kesehatna

c. Memilih pasien

2. Meningkatkan pendapatan per pasien

a. Merubah kode

b. Merubah pola praktek

3. Meningkatkan jumlah pasien

a. Merubah aturan admisi

b. Meningkatkan reputasi rumah sakit

 

Dampak dari DRG di middle income countries:

1. Di Macedonia: terjadi penurunan lama rawat inap

2. Kapasitas rawat inap menurutn 40% di Kyrgyzstan

3. Croatia: terjadi efisiensi

4. Efek terbatas pda cost-containment ketika ceiling dihilangkan.

Langkah dalam penyusunan DRG:

1. Pengumpulan data terkait: demografi, data klinis, data baiya, sample size

Di Thailand, diagnosis yang bisa diinput di DRG, bisa sampai 10 diagnosis untuk 1 klaim, tapi menurut pengalaman beliau, ketiak berkunjung ke sebuah rumah sakit, rata-rata hanya 1 diagnosis yang diinput dan hanya 800 kode ICD-X yang digunaan dari sekitar 15 ribuan diagnosis. Hal ini tidak hanya merugikan rumah sakit menajdi tidak dibayar penuh, tapi juga kerugian bagi BPJS karena tidak dapat menganalisis dengan tepat.

Pengumpulan data biaya rumah sakit di Indonesia masih kurang terlalu baik karena sistem informasi manajemen keuangan rumah sakit. Sebagai contoh hanya ada 4 departemen di rumah sakit yang dikumpulkan. Hanya 150 rumah sakit yang mengumpulkan data yang sifatnya sukarela, sehingga datanya tidak benar-benar baik.

2. Grouping / kategorisasi pasien, berdasarkan: diagnosis, prosedur, kompleksitas, – terus dilakukan revisi secara frekuen.

– Di Indonesia = 1077

– Di America : 679

– Di Poland : 518

– Thailand 2450

– Kyrgyzstan: 150

Harus dipasitkan bahwa dokter mengerti terhadap diagnosis yang dgiunakan untuk sebuah group. Sehingga DRG dapat berjalan dengan baik.

Setelah kedua langkah tersebut dialkukan

3. Price setting

a. Cost weights

b. Base rate(s)

c. Prices/ tariffs

d. Average vs. “best”

Di Amerika pengembangan DRG dilakukan selama 15 tahun.

4. Actual hospital payment

a. Volume limits

b. Outliers

c. High cost cases

d. Negosiasi

Terdapat 2 cara ketika kebijakan ini hendak dilakukan

1. Kembangkan secara mandiri.

– Tapi harus punya data yang lengkap terlebih dahulu,

– Dari data tersebut, dibentuk dengan variable yang berbeda-beda. Sebagai contoh ada yang menganggap penting tentang ventilator, tapi ada beberapa DRG yang tidak.

– Pola di DRG di beberapa Negara terus naik groupnya.

– Tidak ada yang tahu, seberapa banyak dikatakan banyak atau sedikit. Namun semakin banyak, berarti anda mengarah ke fee for service.

– Di Indonesia cukup tinggi di bawah Thailand, apakah ini bagus? Perlu riset.

– Beberpa menggunakan data charge (tariff) sebagai relative value untuk menentukan biaya. Pertanyaannya adalah apakah charge benar benar merefleksikan revaltive cost?

– Pengumpulan data di beberapa Negara bervariasi dari hampir 10-60%.

2. Beli dan modifikasi grouper

– Beberapa Negara gagal ketika memberli dan mengugnakannya. Hal ini gagal, karena:

o Kateogri klniis yagn dibeli tidak cocok dengan kasus di Negara tersebut. Sebagai contoh Indoneisa membeli dari UNU, yang mengadopsi grouper dari Amerika Serikat.

o Struktur biaya nya tidak cocok ketika diaplikasikan.

Tentukan aturan mana yang masuk INA-CBG dan tidak. Sebagai contoh:

1. Pengobatan yang sifatnya outlier, sebagai contoh pasien dengan LBP, lalu di rumah sakit terkena stroke dan infeksi, dll.

2. Obat atau teknologi baru

3. Kasus tertentu yang tidak cocok dengan INA-CBGs, sebagai contoh penyakit mental, pasien yang direhabilitasi (hanya butuh nursing care). Karena sangat tidak dapat diprediksi.

4. Untuk rumah sakit pendidikan, perlu di top-up, karena ada aktifitas pendidikannya.

5. Untuk rumah sakit di pedesaan. Karena tidak selalu full, atau ruamh sakitnya kecil. Karena mungkin tariff tidak bisa menutup biayanya, tapi secara equity harus tetap dipertahankan.

6. Capital cost, dibayar terpisah sebagai contoh kasus, Private hospital, seharusnya pemerintah juga memberikan subsidi kepada swasta agar adil. Di Jakarta, hanya 50% rumah sakit swasta yang mau bergabung dengan BPJS.

7. Layanan emergency, contoh di Thailand

8. Layanan disease management untuk penyakit kronis – dibayar secara fee schedule.

Terdapat 5 hal yang dilakukan secara global untuk mengatasi dampak buruk

1. Admisi yang tidak diperlukan, yang seharusnya dapat dilayani di rawta jalan atau primary care. Sehingga, kriteria admisi/ pre sertifikasi diperlukan, atau Beberapa Negara mencampurnya dengan global cap, sebagai contoh jumlah admisi maksimal 180, kalau lebih dari itu, INA-CBG akan dibayar beberapa persennya, tapi kalau kurang dari itu, akan mendapatkan bonus. Di Jakarta 35% admisi sebenarnya tidak perlu. Di Amerika juga ditemukan sekitar 35% di awal implementasi. Pada waktu itu, dikontraklah ahli praktisi kesehatan yang mereview, kemudian jika tidak perlu admisi, maka tidak dibayar. Di Russia sekitar 40% dan China 51%.

2. Telaah utilisasi di rumah sakit, hal ini untuk memastikan menghindari skimping pada layanan yang diperlukan, atau early discharge

3. Reduksi biaya untuk re-admisi yang cenderung menignkat, karena rumah sakit bisa mendapatkan “double payment”.

Hal yang bisa dilakukan adalah, tidak ada bayaran dalam jumlah hari tertentu, sebagai contoh di Amerika, Inggris, dan Jerman (dalam 30 har). Di prancis, memberikan bayaran ekstra jika ada peningkatan kualitas, Di Inggris diturunkan hingga 1.5% jika kualitas tidak terpenuhi, di German pengurangan byaran jika tidak submit data yang berkualitas.

4. Mereview koding pada praktek. Code creep cenderung terjadi di setiap Negara.

Solusinya adalah, mlakukan sampling untuk dilakukan audit, dan jika teryata memang fraud, maka akan ada denda atau putus kontrak.

5. Fase bertahap selama 4-5 tahun untuk INA-CBGs, karnea perlu dikumpulkan data secara bertahap. Hal ini untuk memproteksi kementerian keuangan dan rumah sakit juga. Terutama ketika jika adata dan grouper tidak precise.

Contoh tahapan,

– 50% dibayar mengguanakn INA-CBGs, siasnya menggunakan fee schedule.

– Dilaksanakan di daerah tertentu, atau rumah sakit tertentu

– Dilaksanank untuk kategori tertentu

– Kategorisasi DRG yang bertahap

Di Jerman, butuh 10 tahun dalam membangun fase adopsi DRG.

Tantangan di Indonesia

Langkah langkah analisis yang telah dilakukan:

1. Apakah diagnosis dilakukan dengan tepat? Ternyata studi UI menyebutkan bahwa 50% dari diagnosis CVD salah.

Solusi: better medical education, medical record system, medical equipment to diagnosed.

2. Bagiamana koding dilakukan? Studi WHO menunjukkan hanya 31% benar, dan hanya 10% ICD X yang digunakan, dengan rata-rata hanya 1 kode diagnosis yang digunakan.

Solusi: Training and proses akreditasi

3. Costing template. Sifatnya masih sukarela, hanya ada 4 departemen

Solusi: template baru, wajib melaporkan untuk provider yang dikontrak, sistem akuntasi terstandarisasi.

4. Grouper? Menggunakan grouper dari US, Baltimore dan LA. Sampai saat ini hnyaa 58% yang digunkaan dalam kategori CBG.

Solusi: pemeriksaan terhadap pengadaan DRG, abolish NCC, dan membuat team dengan orang yagn tepat seperti ahli statistic, tim klinisi di BPJS dan university. Dan buang kategori yang tidak digunakan.

Respon jangka pendek:

1. Dilakukan adjustment: 1) memisahkan base rate berdasarkan kelas rumah sakit. ; 2) FFS untuk beberpa prosedur; 3) menebak tariff minggu per minggu yang pas untuk biayanya.

2. Namun hasilnya: 1) tidak ada framework yang logis untuk dokter; 2) provider semakin binung terhadap isstem; 3) terdapat dampak fiscal, overpay, atau under pay, MOF baik out.

Di Amerika ketika DRG diterapkan, dampak yang terjadi memecat perawat yang berkelas rendah, dan memilih perawat yang tersertifikasi, atau terlatih. Sehingga harapannya bisa merawat lebih baik pasien dan bayarannya bisa lebih rendah. Hal ini dilakukan cepat oleh lembaga swasta, tapi tidak public. Hal ini menjadi tidak cocok ketika otonnomi untuk efisiensi ini ditetapkan dengan DRG yang canggih. Beberapa Negara yang lain telah merubah kebijakan arah rumah sakit, dari murni dengan budget ke arah kopertis, atau bahkan murni private.

Namun memang response semkain kea rah kopertis atau private, fungsi social nya akan berkurang, yakni menhidnari masyarakat miskin. Masyrakat miskin punya beban penaykit yang lebih berat karena: 1) datang terlambat ke layanan kesehatan, sehingga sudah parah ; 2) pada umumnya punya komorbiditas, dan komplikasi yang lebih berat; 3) tidak punya support keluarga ketika di rumah setelah pulang dari rumah sakit.

“Setiap reformasi di dunia punya kejutan..”

clip_image003

 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada 05/05/2014 in Health economics, Kuliah

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: