RSS

Physician Economics Behavior, Health Insurance, Managed Care & Quality

25 Okt

Oleh: dr. Ika Eri Haryani, AAAK (Kepala baigan administrasi kalim , PT. ASKES KCU Yogyakarta)

Saat ini praktek mandiri didominasi dnegan model fee for service. Hal ini berorientasi pada kuratif, sedangkan promotif dan preventif masih sedikti bahkan ada yagn tidak melakukan sama sekali. Hal ini menyebabkan belum optimalnya rujuk berjenjang dan belum optimalnya rujuk balik. Lebih lanjut kecenderungan meng-iya-kan permintaan pasien tanpa mempertimbangkan indikasi medis. Atau dengan kata lain “pasien/ orang sakit adalah uang”. Pembciara juga memberikan contoh beberapa resep fasilitas kesehatan primer untuk prolanis. Seringkali Penulisan tidak lege artis dan jumlah yang tidak lazim. Ke depan, praktek mandiri dengan model tariff fee for service menjadi kapitasi, dengan harapan pengendalian biaya dan lebih mengedepankan kegiatan promotif dan preventif. Lalu yang menjadi alternative lain adalah kapitasi. Apa sih kapitasi? Kapitasi merupakan biaya per kepala per satuan waktu (sebulan atua setahun). Besaran nilanya adlaah berdasrkan perkiraan “nilai risiko” + “loading” + “margin”. Dibayar dimuka dan bisa diterapkan “withhold capitation”. Namun di sisi lain dampak negative dari kapitasi adlaah mendorong unnecessary referral (abuse oleh PPK) yang dengan mekanisme UR (utilization review) untuk evaluasi kinerja pelayanan primer tersebut. Contoh: tingkat rujukan, jumlah pasien yang memilih, dll.

Beralih ke topic lain, pembicara menunjukkan jumlah penduduk yang akan dilayani oleh PT. ASKES dan BPJS ke depan.

 

Pesrta askes sep 2013

Peserta BPJS 2014

Jumlah penduduk (sensus 2011)

Jateng

2 juta

(6% penduduk)

20.5 juta

(63% penduduk)

32.3 juta

DIY

390ribu

(11% penduduk)

2.9 Juta

(85% pendudu)

3.4 juta

Dengan beban yang sebesar ini, diperlukan penguatan pelayanan primer sebagai optimalisasi fungsi pokok pelayanan primer. Pelayanan primer berfungi untuk melakukan triage dengan tugas sebagai kontak pertama dengan kontinuitas pelayanan/ longitudinal, pelayanan komprehensif dan coordinator pelayanan.

BPJS ke depan menggunakan system managed care, meskipun menurut pembicara di Amerika Serikat biaya managed care sangat mahal. Managed care merupakan suatu system dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya diselenggaran dan tersinkorindasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya. Sehinga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien. Ciri-ciri dari managed care adalah:

  1. Sistem gatekeeper dengan pelayanan primer. Saat ini terdapat 144 diagnosa yang harus dikuasai seusai dengan standar konsil kedokteran Indonesia.
  1. PKS dengan provider: memberikan masukan peserta memulih pelayanan pada fasekes dengan kualitas tinggi dan provider yang efisien, efektif dan evidence based medicine.
  2. Quality assurances (program peningkatan mutu): Credentialing dan recredentialing
  3. Sistem pembayaran PPK yang memotivasi untuk bertanggungjawab terhadap pembiayaan dan mutu pelayanan (Risk Sharing)
  4. Utilization review secara continue
  5. Fokus pada upaya promotif dan preventif
  6. Profiling provider: monitoring dan analisa pola praktek provider

Di slide akhir, ditampilkan perbandingan presentase biaya pelayanan kesehatan:

 

PT. Askes

NHS (Inggris)

NHI (Taiwan)

Layanan sekunder

Spesialistik = 56%

Subspesialistik = 28%

76%

67%

Layanan primer

15%

24%

33%

 

 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada 25/10/2013 in Kuliah

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: